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营养不良在结直肠癌患者中比在非胃肠道肿瘤中更常见，结直肠癌患者应通过营养风险筛查2002(NRS 2002)与患者主观整体评估(PG-SGA)进行营养评估。
结直肠癌是常见肿瘤之一，结直肠癌患者经常出现营养不良和体重丢失，受摄入减少、肠梗阻和吸收不良的影响，营养不良在结直肠癌患者中比在非胃肠道肿瘤中更常见。
结直肠癌患者应通过营养风险筛查2002(NRS2002)与患者主观整体评估(PG-SGA)进行营养评估。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)强烈推荐对于所有接受根治性或姑息性手术的肿瘤患者采取加速康复外科(ERAS)方案。ERAS可降低结直肠手术后的并发症发生率、促进康复和缩短住院时间。
在ERAS方案中，ESPEN推荐每例患者都应进行营养风险筛查，如果存在营养风险，则给予额外的营养治疗；严重营养不良的患者，术前应进行10~14d 的营养干预，甚至以延迟手术为代价。
不同手术方式的选择会对结直肠癌患者的术后并发症发生率、病死率与 3 年长期存活率等方面产生不同的影响。临床医师应关注患者出院后的营养状态，合理进行营养干预，有计划地对出院时存在营养风险的患者进行随诊。
结直肠癌是常见肿瘤之一，全球每年约有140万新发病例，其中近55%发生在经济发达地区[1]。在美国，结直肠癌是男性和女性中第三大常见肿瘤[2]。在我国，结直肠癌在男性是第4位、女性是第3位常见肿瘤，结直肠癌位居我国恶性肿瘤死亡人数第5位[3-4]。
结直肠癌患者经常出现营养不良和体重丢失，受摄入减少、肠梗阻和吸收不良的影响，营养不良在结直肠癌患者中比在非胃肠道肿瘤中更常见。
一项调查研究显示，在1131例结直肠癌住院患者中， 54%的患者膳食摄入量减少[5]。HébuterneX等[6]调查了154家法国医院的1903例恶性疾病患者，结肠癌患者营养不良的比例为39%。
一项前瞻性研究对186例择期手术的结直肠癌患者进行NRS2002评分，39.3%的患者具有营养风险，有营养风险和无营养风险患者的术后并发症发生率存在显著差异(62%比39.8%，P=0.004)，营养风险是术后并发症的独立预测因子(OR=2.79，P=0.002)，营养风险筛查有可能预测结直肠癌手术后的死亡率和并发症发生率[9]。
国内30家医院的前瞻、平行和多中心调查研究纳入 2328例恶性肿瘤，入院时NRS 2002 评分 ≥ 3 分者 1204例(51.7%)，出院时 1352 例(58.1%)；587 例结直肠癌患者入院时NRS 2002 评分≥3 分者占54. 5%，出院时达67%[11]。出院时进行的营养风险筛查提示临床医师应关注患者出院后的营养状态，合理进行营养干预，有计划地对出院时存在营养风险的患者进行随诊。
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会共纳入16个常见恶性肿瘤的23 904例患者，用相关分析评价 PG- SGA 评分与人口学特征的相关性，观察到57. 88% 的肿瘤患者有不同程度的营养不良，而营养状况良好的患者仅占20.61%。老年肿瘤患者大多数 PG- SGA 评分较高，部分肿瘤患者的PG-SGA评分显示出显著的性别差异。
由此可见，与SGA 和 PG-SGA相比，其他营养评估工具显示出较弱的不同的诊断准确度，SGA 或 PG- SGA在肿瘤患者的营养评估中应该起主要作用[16]。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)方案可以减少手术应激，保持营养状态，减 少并发症和促进康复[17] ，包括控制疼痛、早期进食、 早期活动、尽可能微创手术等内容[18] 。
多项研究证明，ERAS 可降低结直肠手术后的并发症发生率、促进康复和缩短住院时间[19-22] 。ESPEN 强烈推荐对于所有接受根治性或姑息性手术的肿瘤患者采取 ERAS 方案[23] 。ERAS 的营养环节包括避免长时间禁食，不常规肠道准备，术前2 h口服液体和碳水化合物，以及手术后第 1 天恢复口服饮食[24] 。患者在麻醉诱导前 2 h 饮用清流质是安全的，并可提高患者的幸福感[25] 。美国麻醉医师协会及欧洲麻醉学会均支持这一建议[25-26] 。
术前口服碳水化合物饮料可以减少饥饿和手术引起的胰岛素抵抗，一项Cochrane 评价了接受择期手术的 1976 例成人患者，与安慰剂或禁食相比，术前口服碳水化合物患者住院时间略有缩短[27] 。一项网络 meta 分析包含 43 项研究的3110例患者，发现与禁食相比，术前口服低剂量和高剂量碳水化合物使术后住院时间分别缩短了0. 4 d 和 0. 2 d；与水或安慰剂相比，住院时间没有显著缩短。无论碳水化合物剂量或对照组如何，碳水化合物都未能影响并发症的发生率[28] 。
传统肠道准备包括术前 2 ~ 3 d 开始进食流质、 口服肠道抗生素、口服泻药进行机械性肠道准备、 术前 1 d 及手术当天早晨清洁灌肠，术前 8~12 h 开始禁食，术前 4 h 开始禁饮[29] 。机械性肠道准备会引起脱水和水电解质紊乱[30-31] ，一些 meta 分析结果显示机械性肠道准备增加结直肠手术患者吻合口瘘的危险，与手术部位感染及非感染性并发症发生率无关[32-33] 。
欧洲 ERAS 指南及中国 ERAS 专家共识均废弃了术前机械性肠道准备[34-37] 。但另外一项 meta 分析纳入 7 项随机对照试验、1769 例择期 结直肠癌患者，发现口服抗生素加机械肠道准备患者的手术部位感染和切口感染发生率均明显低于 单独使用抗生素或机械肠道准备的患者(7. 2%比 16. 0%，P 0. 001；4. 6% 比 12. 1%，P 0. 001)[38] 。
一项网络 meta 分析，纳入 38 项随机临床试验的 8458 例患者也得出类似结论[39] 。美国结肠和直肠外科医师协会和美国胃肠和内镜外科医生协会均推荐择期结直肠癌手术前行机械性肠道准备加口服抗生素，不推荐单独机械性肠道准备或口服抗生素，也不推荐单独的直肠灌肠[40-41] 。
2015 年美国外科医师学院国家外科质量改进计划数据库对 5729 例择期腹腔镜或开腹左半结肠手术患者进行的回顾性分析显示，机械性肠道准备加口服抗生素的患者，手术部位的总体感染率明显低于未准备者的手术部位感染率(OR = 0. 46，95%CI = 0. 36 ~ 0. 59，P 0. 001)。在多因素 Logistic 回归分析中，口服抗生素加机械性肠道准备降低了手术部位的感染风险，对吻合口瘘有保护作用。而单纯的机械性肠道准备或口服抗生素并不能显著减少手术部位感染，使用口服抗生素后，艰难梭菌感染的发生率没有增加[42] 。
近年来，随着腹腔镜结直肠手术的广泛开展，产生了一些新的手术方式。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOS- ES)是使用腹腔镜器械、经肛门内镜显微手术或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(直肠或) 取标本的腹壁无辅助切口手术，NOSES 术前要进行充分的肠道准备以避免发生腹腔感染[43] 。
《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南》 建议行经肛全直肠系膜切除术(trans-anal total mesorectal excision，TaTME)术前机械性肠道准备，清洁肠道，减少直肠和肛管部位的粪便污染，以降低盆腔和腹腔感染的风险[44] 。
在ERAS 方案中，ESPEN 推荐每位患者都应进行营养风险筛查，如果存在营养风险，则给予额外的营养治疗[23] 。NRS 2002 评分 5 分以上者最能从术前营养治疗中获益，可以降低手术并发症[45] 。对于营养不良的患者，如果在术前 7 ~ 10 d 开始口服营养补充(或其他肠外营养)效果最好，并能降低感染并发症和吻合口瘘的发生率[46] 。
ESPEN 强烈建议:严重营养不良的患者，术前应至少进行 10 ~ 14 d 的营养干预，甚至以延迟手术为代价。肠内营养是首选的喂养方式。只有当患者不能通过消化道喂养时，才推荐使用肠外营养[47] 。如需短期内快速改善术前营养状况，可使用肠外营养联合肠内营养[48] 。免疫营养配方通常包括精氨酸、ω-3 多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺和核酸等。
一项 meta 分析显示免疫营养制剂与标准肠内营养相比，有助于降低感染并发症、缩短住院时间，在 ERAS 中应用免疫营养可能更有效[49] 。
多项 meta 分析显示，术后早期(小于 24 h)喂养促进了胃肠功能的恢复，缩短了住院时间，降低了并发症发生率和死亡率[50-51] 。对于结直肠癌导致的恶性肠梗阻，急诊手术是解除梗阻、重新建立营养通路的传统治疗方法，但是其中仅 50%的患者适合接受根治性切除术，且伴随而来的并发症发生率与病死率分别高达 40% ~ 50%和 15% ~20%[52] ，显著高于择期手术的 0. 9% ~ 6. 0%。内镜治疗的方法部分替代了急诊外科手术的方法，包括肿瘤消融术、放置减压管或自膨胀金属支架(self-expanding metallic stents，SEMS)等[53] 。
Zhang Y 等[54] 分析了 8 项研究共 601 例患者，将支架置入(232 例)与急诊手术(369 例)进行了综合比较。结果显示支架置入作为左半结肠癌梗阻的术前过渡治疗，能够显著增加Ⅰ期吻合机会，降低造口及术后并发症发生率，且对术后病死率与 3 年长 期存活率并无负面影响。尽管 SEMS 置入是微创的，但据报道内镜下 SEMS 置入的总不良事件发生率高达 25%，SEMS置入的不良事件包括支架相关疼痛、结直肠出血、肠穿孔、支架移位或再狭窄等。
Lee YJ 等[55]研究显示，支架的总穿孔、早期穿孔和延迟穿孔的发生率分别为 4. 4%、2. 7%和 2. 7%，高龄(≥70 岁)和乙状结肠支架是早期穿孔的独立危险因素。与大肠癌择期和急诊手术后不良结局相关的已知危险因素是年龄的增长和 ASA 评分≥Ⅲ，因此，对于年龄大于70 岁和/ 或 ASA 评分≥Ⅲ的患者，可使用 SEMS 作为手术的过渡方案[56] 。
此外，从支架置入到择期手术的时间延长，显著增加了复发风险[57] ，因此，最新的欧洲指南建议 SEMS 和择期手术间隔5~10 d [58] 。20 世纪 90 年代首次报道了结肠支架置入用于治疗直肠癌性梗阻[59]，从那时起，对晚期结直肠癌患者逐步采用了 SEMS 来缓解病情、重建营养通路[60]。
最近的一项随机对照试验对比了支架置入和手术减压治疗不可治愈的转移性肠梗阻患者，结果显示，与急诊手术相比，SEMS 组的生活质量和肠功能恢复更好，然而，两组间生存率和30d 死亡率没有显著差异(分别为P= 0. 61和0. 67)[61] 。一项大规模回顾性分析对778个支架与5868个结肠造口术进行比较，发现支架置入成本更低，住院时间更短[62]。最近一项meta分析发现，接受贝伐珠单抗治疗的患者，支架穿孔的风险增加[63]。
2. 2所有接受根治性或姑息性手术的结直肠癌患者，推荐 ERAS 方案。(A)
2. 4左半结肠及直肠手术、NOSES、TaTME、拟行术中肠镜等，需要充分肠道准备，包括机械肠道准备加口服抗生素。(B)
2. 5如果患者存在严重营养不良，要给予10~14d 的术前营养治疗，首选肠内营养。如需短期内快速改善术前营养状况，可使用肠外营养联合肠内营养。(A)
2. 8对于可切除的左侧结肠梗阻、ASA≥Ⅲ级和/ 或年龄大于 70 岁的患者，支架置入可被视为紧急手术的替代方法。(B)
2. 9当SEMS被用作可切除左侧结肠癌患者择期手术的过渡手段时，建议 SEMS 与手术间隔为 5 ~ 10 d。(B)
2. 10SEMS置入是缓解晚期结直肠癌导致恶性结肠梗阻的首选治疗方法。(A)
2. 11正在接受或考虑接受抗血管生成药物治疗的患者，不建议使用SEMS作为姑息性减压手段。(B)
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会. 结直肠癌患者的营养治疗专家共识[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2022, 9(6): 735-740.
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